dödsolycko

Petig organisation kan undvika dödsolyckor

Blommor har lagts ner vid olycksplatsen i Ursvik i Sundbyberg där fem män omkom i en hissolycka.

ANALYS. Systematiskt arbetsmiljöarbete kräver att tillbud rapporteras. Men det kräver en tillåtande kultur där fel inte bestraffas. Flygvapnet är förebilden, skriver Leif Holmkvist apropå senaste tidens alla dödsolyckor.

Publicerad

”Det gick ju bra, men det kunde gått riktigt illa…”

Exempel på allvarliga tillbud utan personskada:

+ Fall från några meters höjd.

+ Ras på plats där anställda brukar vistas.

+ Fordonsförare utsätts för laserbeskjutning.

+ Stick- och skärskada av smittad person.

+ Oskyddad kontakt med allvarligt smittad person.

+ Rök,- gas- eller kemikalieutsläpp utan skada.

+ Explosion i lokal där ingen då vistades.

+ Hot om våld med vapen.

+ Svårare mobbning eller kränkning.

Källa: Arbetsmiljöverket

Den som kommer undan ett riskmoment med hjärtat i halsgropen gör förmodligen inte om samma fel eller utsätter sig för samma risk en gång till. Men ska olyckorna på jobbet minimeras krävs det att risker och tillbud rapporteras för att kunna åtgärdas.

Under tiden i Flygvapnet gjorde jag många fel. Allt från att vådautlösa fallskärmen före start till att överbelasta vid bombanfall eller nödbromsa efter en usel landning i mörker. Då gällde det att bita huvudet av skammen, erkänna sina klantigheter och skriva driftsstörningsanmälan så att felen kom in i datasystemet. Att tekniska brister rapporterades var en självklarhet.

Man fick stå ut med en och annan spydig kommentar i fikarummet. Men vi fick aldrig skäll av divisionschefen, utan snarare beröm för att andra kunde dra lärdom av de risker vi utsatt oss för.

Tillbudsrapporteringen fungerade för att Flygvapnet efter orimligt många dödsolyckor på 1950- och -60-talet byggt upp ett system för rapportering och präglat in en tillåtande kultur. Kanske bidrog en hierarkisk struktur till att systemet trängde igenom i alla led.

Varje år rapporteras omkring 100 000 arbetsskador på svenska arbetsplatser. Men tillbuden är många fler än så och mörkertalen stora, trots att alla tillbud ska anmälas till arbetsgivaren, som ska anmäla de allvarliga fallen till Arbetsmiljöverket enligt arbetsmiljölagens 3 kapitel paragraf 3a.

Problemet är att det är arbetsgivaren som ska bedöma om tillbudet är tillräckligt allvarligt för en anmälan enligt 3:3a.

Efter ett allvarligt tillbud är arbetsgivaren skyldig att utreda händelsen och vidta åtgärder så att det inte återupprepas. Utredningen ska skickas till Arbetsmiljöverket. Men Arbetsmiljöverket kan också själva besluta om inspektion utifrån 3:3a-anmälan.

Det är inte orimligt att anta att vissa arbetsgivare frestas att tona ner allvaret i ett tillbud för att slippa besväret att utreda eller risken att åka på en inspektion från Arbetsmiljöverket. Liksom att det är de arbetsplatser som bäst skulle behöva en inspektion som syndar mest på nåden.

– Vår erfarenhet är att de stora företagen rapporterar tillbud på ett godtagbart sätt, säger Peter Frövén som är arbetsmiljöombudsman på IF Metall. Till exempel gruvindustrin och stålindustrin är duktiga.

– Däremot är det väl lite sämre ställt med mindre och små företag. Skyddsombudstäckningen är också avgörande.

Antal rapporterade allvarliga tillbud enligt 3:3a

2018 9991

2019 9803

2020 13389

2021 50063

2022 38727

Fotnot: Under 2020, 2021 och 2022 anmäldes coronarelaterade händelser som allvarligt tillbud, vilket förklarar den kraftiga ökning från ”normalnivån” runt 10 000.

Källa: Arbetsmiljöverket

Skyddsombuden har en viktig roll. De ska se till att arbetsgivaren följer reglerna för att värna sina arbetskamraters säkerhet. Ett förtroendefullt samarbete mellan arbetsgivare och skyddsombud byggt på respekt för respektive roller är centralt.

– Det bästa arbetsmiljöarbetet ser vi i gamla industriföretag som stått i 100 år och där det har växt fram en kultur av samverkan genom åren, säger Peter Frövén. På de nyare industrierna är kulturen lite sämre. Det måste vara fritt från repressalier att rapportera tillbud. För det kan aldrig rapporteras för mycket.

Stora företag har alltså oftast bra system för tillbudsrapportering, liksom offentliga arbetsgivare. Det gäller bara att använda dem. Dessutom finns i många fall visselblåsarfunktioner om de öppna kanalerna slammat igen.

Ju större risker desto viktigare att tillbudsrapporteringen fungerar. Därför samlar Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) in rapporter enligt lagen om skydd mot olyckor (2003:778) och lagen om brandfarliga och explosiva varor (2010:1011), men bara för verksamheter som klassas som särskilt farliga. I det ingår ett system för rapportering av tillbud.

I MSB:s fall handlar det om tillverkning eller hantering av brandfarliga vätskor, explosiva ämnen, gaser och miljöfarliga varor. Det är arbeten där en olycka kan få vådliga följder inte bara för de anställda utan även för omgivningen.

I rapporten för åren 2019 – 2022 framgår att de vanligaste riskerna är tekniska fel, ofta förslitning till följd av bristande underhåll. Därnäst kommer felaktig hantering och sedan organisatoriska problem. Alltså risker som kan elimineras genom underhåll, utbildning och bättre organisation.

Men inom de mest olycksutsatta branscherna bygg, transport och skogs- och jordbruk är det sämre ställt med tillbudsrapporteringen. I helgen dog en lastbilschaufför utanför Södertälje, vilket summerar 63 döda i år i svenska arbetsplatsolyckor. Hur många färre det varit med en bra rapportering av tillbud vet ingen. Men det hade i vart fall inte varit fler