Ostens hål visar riskerna i flera lager

Tänk dig en rad med ostskivor hängande i luften. Skivorna representerar de olika delarna i en organisation – delar som har betydelse för säkerheten. Det kan till exempel vara ledarskap, organisation, maskinpark och personal.

Schweizerostens hål representerar enskilda svagheter i systemet. De kan vara olika stora och olika många. Svagheter finns det alltid, men man kan göra dem mindre eller låta dem växa genom försummelse. I de lägen då det går att se rakt igenom raden med ostskivor, inträffar en olycka.

Modellens upphovsman är den brittiska psykologen James T. Reason. Han presenterade modellen 1990. Sedan dess har den kommit till användning inom exempelvis luftfarten, räddningstjänsten och sjukvården.

Ostskivor som barriärer mot hårda helikopterhaverier är kanske en tveksam bild. Men modellen har den förtjänsten att den visar att alla delar i säkerhetskulturen är viktiga. Om hålen i ledarskapsskivan är jättestora för att cheferna är omedvetna eller ointresserade av säkerhet, ökar risken för olyckor markant. Om detta kombineras med dåligt underhåll av maskinparken och/eller bristfällig utbildning av operatörerna, kan man nästan räkna med olyckor förr eller senare.

Artikeln publicerades ursprungligen i Arbetarskydd 11/12-2008.