Så jobbar Haverikommissionen

När en arbetsolycka inträffar är den arbetsmiljöansvariga arbetsgivaren skyldig att utreda orsakerna. Det framgår av föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete. Syftet är att arbetsgivaren ska skaffa sig så pass mycket kunskap att likartade olyckor kan förebyggas i framtiden.

Samma syfte har utredningarna som Statens Haverikommission gör, berättar Kristina Börjevik Kovaniemi. Hon är en av kommissionens tre utredningsordföranden.

– Vårt uppdrag är att titta på de allvarligaste olyckorna i samhället eller olyckor där vi ser tydliga säkerhetsvinster. Även tillbud, nära händelser, kan undersökas.

Sverige har förbundit sig i internationella konventioner att utreda flyg- och fartygsolyckor samt olyckor i spårbunden trafik. Vid sidan av det finns den nationella lagen om undersökning av olyckor. Om skadorna på person, ägodelar eller miljö är tillräckligt omfattande, kan Statens haverikommission besluta om att göra en utredning.

Så är fallet med både branden på Oceana Vattenvärld i Göteborg och bygghissolyckan i Sundbyberg där fem arbetare omkom. Kristina Börjevik Kovaniemi är ordförande i båda utredningarna.

I fallet med Oceana anser Statens haverikommission att branden den 12 februari fick så omfattande konsekvenser att en utredning bör kunna medföra säkerhetsvinster för hela samhället. Specialisterna från kommissionen kommer att fokusera på byggarbetsplatsens eventuella brister på systemnivå. De bolag som fanns på plats kommer att få sin organisation och riskhantering synad i sömmarna.

När det gäller bygghissolyckan den 11 december är det antalet omkomna som föranleder Haverikommissionen att utreda händelsen.

Det sker parallellt med att ansvariga arbetsgivare, Arbetsmiljöverket samt polis och åklagare utreder. Kristina Börjevik Kovaniemi beskriver en pyramid av utredande instanser.

– Arbetsgivare har ett ansvar att utreda inom sin verksamhet. Ovanpå det finns tillsynsmyndigheter, i det här fallet Arbetsmiljöverket. Högst upp finns vi.

Om Haverikommissionen finner att det finns skäl att utfärda rekommendationer till andra tillsynsmyndigheter så gör man det.

På arbetsmiljöns område exemplifierar Kristina Börjevik-Kovaniemi med båtolyckan vid Gubbseleforsen i Vilhelmina den 2 november 2021. Propellern på båtens utombordare slog i dammens kant. Båten välte med besättningen och fördes av den starka strömmen över krönet på fördämningen och ner i forsen. Däcksmannen lyckades ta sig i land, men båtföraren drogs med av vattenmassorna och hittades avliden först på våren, ett halvår senare. Ingen bar flytväst eller värmande kläder mot det kalla vattnet.

Statens haverikommission fann att Arbetsmiljöverket vid flera tillfällen inspekterat företaget som utförde arbetena vid dammen. ”Arbetsmiljöverkets tillsynsåtgärder förefaller ha saknat helhetssyn och inte hanterat det systematiska arbetsmiljöarbetet i någon större utsträckning. Detta bedöms ha bidragit till att risker i verksamheten inte identifierats och hanterats på ett adekvat sätt inom det systematiska arbetsmiljöarbetet” skrev Kommissionen i sin rapport. Arbetsmiljöverket fick rekommendationen att utreda om man framöver kan vässa tillsynen så att den fångar mer övergripande brister.

Statens Haverikommission bedriver en verksamhet som styrs dels av nyss nämnda lag om undersökning av olyckor och förordningen om undersökning av olyckor. Genom dessa regelverk genomförs EU-direktiven om olycksutredningar. Därutöver finns ett antal EU-förordningar och internationella konventioner inom flyg och sjö som rör olycksutredningar. 

Den centrala frågan i Haverikommissionens verksamhet är ”vad kan göras för att en liknande händelse inte ska inträffa i framtiden”. I sammanhanget är det intressant att skuld inte är något Kommissionens utredare ska intressera sig för.

– Skuldfrågan är inte en del av en säkerhetsutredning. Det är väldigt tydligt skilt åt i konventionerna som styr vårt arbete.

Kristina Börjevik Kovaniemi säger att för att verkligen kunna ta reda på vad som hände behövs så öppna svar som möjligt från så många av de inblandade som möjligt.

– Att bli intervjuad av oss är frivilligt. Generellt vill många bidra till utredningsarbetet och vi brukar kunna komma till tals med dem som vi har behov av att prata med.

Utredningarna tar ungefär ett år. Ibland får Haverikommissionen kritik att det tar för lång tid, säger Kristina Börjevik Kovaniemi.

– Det är för att vi vill göra de djupare analyserna.