Kritiskt tänkande kan rädda liv

2018-04-17 16:01 Torbjörn Svensson  

KATASTROFER. Industrier som arbetar med kemikalier, gaser och andra hälsofarliga verksamheter har rigorösa säkerhetsföreskrifter att följa. Ändå kan inte alla olyckor undvikas. Forskaren Johan Berglund menar att kritiskt tänkande är avgörande för följderna när det som inte får hända ändå händer.

Johan Berglund, fil dr i industriell ekonomi och organisation på KTH, har studerat säkerheten på kärnkraftverk både i Sverige och utomlands. I boken Why Safety Cultures Degenerate and How to Revive Them beskriver han kärnkrafts­olyckan i Fuku­shima och orsakerna bakom förloppet. Forskningen har finansierats av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

Efter haveriet i Fukushima ställdes stora krav på oberoende utredningar. Från Japans riksdag och regering. Från myndigheter och branschorganisationer. Internationella organisationer gjorde dessutom egna oberoende utredningar.

– Företagsledningen tvingades lägga korten på bordet. Åtta japanska framstående professorer fick ta del av allt material. Delar av rapporten översattes sedan till engelska. Katastrofen banade väg för stor öppenhet, säger Johan Berglund.

Han besökte Fukushima för att ta reda på fakta och följa de efterföljande diskussionerna på nära håll som underlag till sin forskning. Resultatet av utredningarna visade att det fanns allvarliga brister i säkerhetskulturen på organisations- och branschnivå och att det förekom osunda vänskapsförhållanden.

– I Japan är de perfektionister. Men i det här fallet hjälpte det inte för att undvika en katastrof. Lojaliteten mot den egna organisationen ledde till självgodhet och ett okritiskt tänkande. I en sådan företagskultur uppstår en slags censur, säger Johan Berglund.

Det framkom även att intresseorganisationen för kärnkraft i Japan ägnade sig mer åt politisk lobbyverksamhet på nationell och regional nivå, än åt att granska säkerheten.

– Det visade sig att de skyddsvallar som byggts mot havet var underdimensionerade, och när havsvattnet forsade in kunde det inte rinna tillbaka till havet igen. Det ställde till med stora problem och i förlängningen en härdsmälta, förklarar Johan Berglund.

Katastrofer kommer alltid att inträffa. De kan vara svåra att förutse. Det går inte att förebygga allt. Men det är viktigt att man gör en ordentlig utredning efteråt, så att man får reda på orsakerna och kan förbättra säkerheten. Hur tar vi hand om våra olyckor? Vad lär vi oss av dem? säger Johan Berglund.

– I Japan har de oberoende utredningarna lett till en helt ny diskussion om säkerhet, hållbar utveckling och grön energi, tillägger han.

Den största säkerhetsrisken, menar han, är att upptäcka de förändringar och försämringar som sker – gradvis under lång tid. Vanans makt är stor och det är lätt att bli hemmablind. Det är viktigt att hålla sig uppdaterad och försöka förutse konsekvenserna av de förändringar som sker kontinuerligt.

– I dag vill vi gärna effektivisera drift och skyddsarbete med checklistor och införa övervakning eller avläsning av mätvärden med tekniska lösningar för att det ska framstå som säkert. Men säkerhet måste få kosta och ta tid. I dag betraktas erfarenhetsbaserad kunskap som omodernt. Man förlitar sig för mycket på tekniken.

– Vi får inte glömma att självständigt kritiskt tänkande och yrkeskunskap har en avgörande betydelse för säkerheten, säger Johan Berglund.

Regler och rutiner är många gånger nödvändiga för säkerheten, men ett alltför omfattande regelverk kan rentav bli kontraproduktivt, menar han. Förändringar som införs kanske är bra på kort sikt, men kan få oönskade konsekvenser i ett långsiktigt perspektiv.

– För mycket regler och övervakning passiviserar och påverkar lärandet negativt. Varje företag och organisation måste hitta sin egen modell för hur man ska utveckla en kultur som främjar kritiskt tänkande, konstaterar Johan Berglund.

Kan det som hände i Fukushima hända i Sverige?

– Den svenska kärnkraften har ögonen på sig. De gånger det varit risk för haverier har man lyckats hantera situationen och undvikit en katastrof, men i takt med att kraftverken blir allt äldre så ökar riskerna. Det måste vi vara medvetna om, svarar Johan Berglund.

Men det allvarligaste problemet i Sverige tycker han är att man i många fall tycks vilja mörka och tysta ner det som hänt, när det inträffat ett allvarligt haveri eller en stor olycka. Utredningarna ger inte alltid svar på de frågor som ställs.

– Som till exempel Estoniakatastrofen. Vi behöver ha en större öppenhet och lägga alla kort på bordet vid liknande händelser. Där har vi att lära av Japan. Det finns en slags självgodhet även i Sverige. Vi måste våga ta tag i de jobbiga frågorna när det inträffat allvarliga händelser, framhåller Johan Berglund.

Rapporterade olyckor

Företag är skyldiga att rapportera allvarliga olyckor och tillbud till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Flera rapporter handlar om utsläpp av kemikalier och gaser.

Under 2006–2014 rapporterades 187 händelser.

– Sammantaget med de ärenden som inkommit i efterhand rör det sig om totalt 243 händelser som inträffat under samma period. Av dessa ledde en olycka till att två personer omkom, säger Marianne Stålheim, biträdande enhetschef på Enheten för kunskapsutveckling, inom MSB.

Bland de övriga olyck­orna inträffade ett 60-tal personskador, visar myndighetens statistik. Händelserna är inrapporterades enligt LBE – lagen om brandfarliga och explosiva varor – samt LSO – lagen om skydd mot olyckor. De flesta fallen visar sig ha berott på hantering eller transporter av kemiska ämnen. Gasol är vanligt förekommande i statistiken.

Upphov till olyckorna har analyserats och kategoriseras i mänskliga, tekniska eller organisatoriska orsaker. Även vilka åtgärder som vidtagits efteråt på de olika arbetsplatserna framgår av rapporten.

I en sammanställning av händelser med farliga ämnen 2015–2016 har 58 händelser rapporterats. Av dem är 29 kategoriserade som utsläpp. Händelserna är för få för att man ska kunna dra några statistiska slutsatser, men start av anläggningar efter underhåll har i en del fall ställt till med problem. Även driftstörningar på grund av strömavbrott har orsakat allvarliga händelser.

Torbjörn Svensson

Kommentarer

Välkommen att säga din mening på Arbetarskydd.

Principen för våra regler är enkel: visa respekt för de personer vi skriver om och andra läsare som kommenterar artiklarna. Alla kommentarer modereras efter publiceringen av Arbetarskydd eller av oss anlitad personal.

  Kommentarer

Kampen