Det var i slutet av oktober som Arbetsmiljöverket meddelade sitt föreläggande med krav på förbättrade arbetsmiljörutiner på Tunagården.

Trots att knivmordet inträffade i maj, hade Arbetsmiljöverket ännu inte fått någon utredning om händelsen av Statens institutionsstyrelse. Uppgiften förvånar Cecilia Sandahl, som är presschef på Institutionsstyrelsen.

- Det har gjorts en lokal utredning och även en mer övergripande översyn av ungdomshemmen som delvis är påkallad av de tragiska händelsen på Tunagården, säger Cecilia Sandahl.

Liksom Arbetsmiljöverket finner Statens institutionsstyrelse allvarliga fel som låg till grund för våldsdådet.

Bland annat ska en placering på Tunagården föregås av en särskild utredning. Den gjordes inte på den 15-åriga pojken. Hans problematik var egentligen sådan att omplacering till en annan institution med bättre bemanning och säkerhet länge hade varit befogad, konstaterar Institutionsstyrelsens utredning.

Precis som framkommit i den tidigare medierapporteringen har läkemedel inte hanterats på rätt sätt på Tunagården. Det innebar att man inte kunde följa upp om 15-åringen tagit sin viktiga medicin.

Men det allra allvarligaste är säkerhetsbristerna.

Nu tar Statens institutionsstyrelse nya tag på Tunagården. Sedan i somras är arbetsledningen förstärkt med en tillförordnad institutionschef. Nytt personlarm har installerades och tjänstebilarna har utrustats med larmtelefoner med GPS.

Under hösten kommer man att genomföra en utbildning i konsten att förebygga hot och våld samt hur man bäst hanterar konflikter. Man gör en översyn av läkemedelshanteringen och skapar struktur för informationsöverföringen mellan personal, särskilt vad gäller hotfulla intagna.

Vid översynen av säkerheten vid ungdomshemmen och de så kallade LVM-hemmen, fann Statens institutionsstyrelse inga dramatiska nyheter. Incidentrapporteringen visar inga tydliga trender. Knivmordet på Tunagården är den första händelsen av sitt slag i Institutionsstyrelsens historia.

Det mest konkreta förslag som översynen kommer med är att myndigheten sätter ihop ett kursprogram för introduktion av nyanställda. Det ska vara en utbildning i personsäkerhet.