Nya rutiner efter explosionen
Av: Mattias Davidsson
Publicerad 13 juni 2003 10:32
När en operatör omkom och en annan skadades svårt i en sprängolycka på Nammo Liab i Lindesberg, saknades rutiner för krisstöd.
Ursprungligen publicerad i Arbetarskydd nr 7/2003
Olyckan inträffade på förmiddagen den 4 augusti 2000. På Nammo Liab i Lindesberg är man bland annat specialister på att desarmera och återvinna gammal ammunition. En åtta centimeter lång granatdel som skulle förstöras, kyldes ner, men slank förbi krossning hel, värmdes senare upp längs det fjärrstyrda löpande bandet och exploderade. Just då vistades två kvinnliga operatörer i det bunkerrum där granatdelen briserade. Explosionen antände sprängämnesdamm som anlagrats på väggarna inuti en ventilationskanal så att det smällde ännu en gång. Av splitter från denna andra detonation avled en av kvinnorna, medan den andra skadades svårt. Ett antal personer chockades.
Det här var den sista fredagen på semestern för de flesta. Därför fanns bara förmiddagsskiftet vid den olycksdrabbade destruktionsanläggningen på plats. Ett tiotal personer allt som allt.
Sedan de hjälpt sina kollegor ut ur bunkern och ambulanspersonal tagit vid, samlades personalen på en grässlänt på det vidsträckta, lummiga fabriksområdet. De satte sig ner. Efter hand kom eftermiddagsskiftet till jobbet. Arbetet hade avstannat. Frågorna surrade i luften. Skulle någon av de två klara sig? Varför hade det smällt?
Som alltid började även outtalade frågor att mala hos vissa. Om jag bara hade gjort si och inte så; då hade de kanske inte stått inne i bunkern just då?
En som hade sin sista semesterdag var huvudskyddsombudet Pia Ahlström. Hon hälsade på en väninna vars man i sitt jobb lyssnar på polisradion. Bara någon minut efter olyckan visste hon därför att något hänt. Men inte exakt vad. Hon lyckades inte nå någon på Nammo Liab, och ingen där tänkte på att söka henne.
- Jag kände genast att jag måste åka till Liab, säger hon.
På vägen dit pratade hon i telefon med Industrifackets klubbordförande. Numret till fabrikens säkerhetschef hade hon inte utan fick leta reda på. Vid grindarna stod media. Men det var inte journalister Pia Ahlström ville prata med, utan med sina kollegor. Hon passerade förbi den fällbara bommen.
Det var mycket som var oklart. Personalchefen Ing-Mari Sjöblom som bor i närheten, beslutade först att inte komma genast. Senare blev hon kallad till fabriken.
Företagssköterskan Kristina Norgren kallades också till Nammo Liab. Hon jobbar på Bergslagshälsan och har erfarenhet av krisstöd från andra arbetsplatsolyckor. Fastän psykologer och läkare från lasarettet i Lindesberg fanns på plats, var det runt henne de närmast berörda arbetarna samlades.
- Trots att företaget inte hade några färdiga rutiner, var det mycket som fungerade bra, säger Kristina Norgren.
Ing-Mari Sjöblom instämmer:
- Vi gjorde det mesta rätt, fast vi inte hade en plan.
Pia Ahlström ingick från dag ett i utredningen som sökte svaret på frågan ”Varför?”. Under två veckor fick alla anställda daglig information på stormöten om vad som kom fram i undersökningen.
- Vi ville undvika ryktesspridning och att folk skulle få läsa om saker först i tidningen, säger hon.
Informationsmötena blev betydelsefulla, minns både Pia Ahlström, Kristina Norgren och Ing-Mari Sjöblom. Men även samtalen som var och en kunde boka med Kristina Norgren spelade en viktig roll.
- Visst var väl över hälften av de anställda hos dig? frågar Pia Ahlström.
- Ja, cirka 70 kontakter hade jag. Och några slussades vidare till psykolog. Det var sådana som tagit på sig orimliga skuldkänslor, säger Kristina Norgren.
Trots att det inte fanns någon gemensam planerad beredskap för att hantera den kris som sprängolyckan utgjorde, så lyckades alltså människor tillsammans göra något bra. I februari 2001 fastställde Nammo Liab en intern plan för krisstöd. Pia Ahlström skrev en uppsats om lärdomarna av olyckan när hon gick Arbetslivsinstitutets kurs i arbetsvetenskap för fackliga förtroendevalda. Hon inriktade sig på krisstödet. En av hennes viktigaste slutsatser är att man inte kan plagiera någon annans rutiner; varje företag är unikt.
Olyckan innebar också att storordern att förstöra amerikansk ammunition fick överlåtas på en norsk systerfabrik i koncernen. Eftersom folk därmed blev övertaliga, varslades 100 personer om uppsägning. Slutligen blev 44 kollektivanställda arbetslösa.
- Vi gick från en kris till en annan, säger Pia Ahlström.
Sannolikt är det därför som Nammo Liab ännu idag inte följt upp effekterna av de olika krisstödsåtgärderna.
Efter olyckan undersökte dåvarande Sprängämnesinspektionen, Yrkesinspektionen och företaget de bakomliggande orsakerna. Det framkom att vissa på Nammo Liab hade varit med om att granatdelar ibland slank igenom hela. En förregling, som skulle stoppa bandet när stora föremål passerade, hade kopplats ur. Nammo Liab hade inte en så fullödig säkerhetskultur att rätt slutsatser kunde dras av dessa fakta, och adekvata åtgärder vidtas. Kritiken från de båda inspektionerna blev därför hård.
- Alla processer som bedrivs här i Lindesberg började om på nytt med en ny riskanalys. Även gamla processer analyserades igen, säger Ing-Mari Sjöblom.
- Det var bra eftersom alla var lite skärrade av att påbörja jobbet igen, säger Kristina Norgren.
I sin uppsats använder Pia Ahlström en metafor. Erfarenheterna från en kris lägger man i sin ryggsäck. Det som man inte bearbetar hamnar överst i ryggsäcken och hotar att utlösa en ännu kraftigare reaktion nästa gång något obehagligt händer. Att folk på Nammo Liab fortfarande har olyckan för tre år sedan med sig i ryggsäcken är Pia Ahlström övertygad om. Hon har själv tagit olyckan hårt.
- Skulden har jag inte talat med någon om, och det kommer jag aldrig att göra heller, säger hon.
Den kvinna som skadades i olyckan klarade sig. Efter åtta månader var hon så återställd att hon kunde börja jobba igen. Efter utredningarna åtalade kammaråklagare Helena Eckerrot Flodin den man som nu är företagets VD samt säkerhetschefen för brottet vållande till annans död. Dessutom yrkade hon att Nammo Liab åläggs företagsbot på en miljon kronor. Rättegången har hållits. Pia Ahlström satt med som stöd åt kvinnan som överlevde olyckan. Domen har skjutits upp en gång och meddelades i går, något som Arbetarskydd rapporterar om i nr 8/03.
Ursprungligen publicerad i Arbetarskydd den 13 juni 2003
Fakta Det som hände på olycksdagen och som fick positiv inverkan på krisstödet var att:
•alla i de två skiften samlades till samtal på grässlänten. Mat och dryck beställdes. Man var kvar till sex på kvällen.
•ingen tilläts åka hem till ensamhet. Det skulle finnas någon att tala med över helgen.
•Kristina Norgren och företagsläkaren Rolf Strömfors lämnade alla sina telefonnummer.
Fakta Mindre lyckat var att:
•det inte fanns telefonlistor så att företaget kunde nå alla berörda.
•en del anställda som hade längre semester glömdes bort; de fick information långt senare.
•de anställda som dröjde kvar på Nammo Liab efter olyckan fick beskedet att en kollega dött av en läkare på plats. Då hade Radio Örebro redan rapporterat nyheten.
•det inte gjordes någon återsamling redan på lördagen. Under helgen fick alla vänta.
